「保険診療ってなに？適用外ってどういうこと？主訴って何？」医療費に関するこれらの疑問、一度は感じたことはありませんか？
今回は、保険診療と保険適用外の違いを「主訴」というキーワードを通して解説します。
保険診療と保険適用外を正しく理解することで、医療費の負担を軽減し、必要な医療サービスを適切に受けるための知識を身につけることができます。具体的には、主訴が保険適用にどのように関わるのか、美容目的の治療や先進医療、自由診療など具体的なケースを交えて詳しくご説明します。この記事を読み終える頃には、医療費の仕組みを理解し、安心して医療機関を受診できるようになるでしょう。
1. 保険診療と保険適用外の違い
医療費には「保険診療」と「保険適用外（自由診療）」があり、その違いを理解することは、適切な医療を受ける上で非常に重要です。費用の負担額が大きく変わるだけでなく、治療方針の決定にも関わることがあります。
保険診療とは？
保険診療とは、公的医療保険制度が適用される診療のことです。国民健康保険や社会保険などに加入していることで、医療費の自己負担割合が軽減されます。一般的には、病気やケガの治療などが対象となり、厚生労働大臣が定めた診療報酬点数に基づいて費用が計算されます。保険診療を受けることで、経済的な負担を軽減しながら、必要な医療サービスを受けることができます。
保険診療で認められている治療や薬は、安全性と有効性が確認されたものが中心です。そのため、新しい治療法や薬がすぐに保険適用となるわけではありません。一定の期間を経て、効果や安全性が確認された後に保険適用となるケースが多いです。
保険適用外とは？
保険適用外（自由診療）とは、公的医療保険が適用されず、全額自己負担となる診療のことです。そのため、保険診療に比べて費用が高額になる傾向があります。
代表的な例として、美容目的の治療、先進医療、健康診断や予防接種などがあります。また、患者さんの希望によるもの（例：精密な人間ドック）、医学的に必ずしも必要とされないもの（例：健康維持目的の栄養点滴やサプリメント処方）も含まれます。
保険診療と保険適用外の違いを理解するメリット
日本ではすべての人が公的医療保険に加入する「国民皆保険制度」が導入されており、病気やケガの際に安心して医療を受けることができます。特に、持病がある方や入院・手術が必要な場合でも、定められた自己負担割合で診療を受けられるため、経済的な負担が軽減されるのが大きなメリットです。
※医療費の自己負担割合は、年齢や収入によって異なりますので、ご自身が何割を自己負担するか把握しておくとよいでしょう。
一方で、すべての治療が保険適用されるわけではなく、一部の治療や薬は保険適用外となる場合があります。そのため、医療費の自己負担額を事前に把握し、治療法を選択する際には、医師との相談を通して、保険診療と保険適用外のメリット・デメリットを比較検討し、自身にとって最適な治療法を選択することが大切です。
| 項目 | 保険診療 | 保険診療外（自由診療） |
|---|---|---|
| 費用負担 | 一部負担（原則3割、年齢や所得により異なる） | 全額自己負担 |
| 対象となる治療 | 病気やケガの治療など | 美容目的の治療、先進医療、健康診断など |
| メリット | 安全性が担保された一定のレベルの医療が、少ない経済的負担で受けられる | 希望に合わせた治療を受けられる場合がある |
| デメリット | 治療法の選択肢が限られる場合がある | 費用が高額になる |
2. 主訴とは？医療費への影響
医療機関を受診する際、「今日はどうされましたか？」と聞かれることがあります。この問いに対するあなたの答えが《主訴》です。 主訴は、患者さんが医療機関を受診した直接の理由、つまり医療サービスを求めるきっかけとなった症状や悩みを指し、医師が診察や治療方針を決定するための重要な手がかりとなります。
主訴の役割
主訴は、単なる挨拶ではなく、診療の基礎となる情報です。痛み・発熱・倦怠感といった身体的な症状だけでなく、「健康診断の結果が気になった」「最近眠れない」といった精神的な不調や不安も主訴となり得ます。医師は主訴をもとに適切な診察や検査を行い、診断・治療へと進めます。さらに、カルテに記録され、医療費の算定にも影響を与えるため、問診票などではできるだけ明確に伝えることが重要です。
主訴が保険適用に影響するケース
医療費は、保険診療と保険適用外（自由診療）に大別されます。保険診療は、公的医療保険が適用されるため、患者は医療費の一部を負担するだけで済みます。一方、保険適用外の自由診療は全額自己負担となります。主訴によっては、同じ治療でも保険適用となる場合と、保険適用外となる場合があります。
- 美容目的の治療
美容を目的とした治療は、基本的に保険適用外です。例えば、シミやそばかす、しわの除去、二重まぶたの手術などは、医療行為ではありますが、病気やケガの治療ではないため、保険は適用されません。たとえ、コンプレックスによる精神的な苦痛を主訴とした場合でも、美容目的と判断されれば保険適用外となります。 - 先進医療
先進医療とは、厚生労働大臣が定める高度な医療技術を用いた治療法で、一定の安全性と有効性が確認されているものの、まだ保険診療としては認められていない医療技術のことです。先進医療を受ける場合は、技術料は全額自己負担となりますが、診察、検査、投薬など、先進医療以外の医療行為には保険が適用されます。 - 自由診療
自由診療とは、保険診療の枠組み外で行われる医療行為であり、患者が医療内容や費用を自由に選択できる一方で、全額自己負担となります。例えば、最新医療機器を用いた検査、特定の医師による診察、インプラント治療や高度な審美歯科治療などが該当します。
自由診療と保険診療を併用する場合は「混合診療」と呼ばれ、国が認めた特定の項目以外は原則禁止されています。例えば、個室入院は室料差額分が自己負担となりますが、同時に保険診療を受けることは可能です。一方、美容目的の治療は全額自己負担となり、診察や点滴など通常保険が適用される医療行為も含めて保険は使えません。このように、自由診療と保険診療を併用する場合、費用負担の仕組みが明確に分かれています。
主訴を伝える際の注意点
主訴は正確に伝えることが重要です。 症状を具体的に説明し、いつから症状が現れたのか、どのような時に症状が悪化するのかなど、詳細な情報を伝えるようにしましょう。 また、過去の病歴や服用中の薬についても、医師に伝えることが大切です。これらの情報は、適切な診断と治療に繋がるだけでなく、保険適用の可否を判断する上でも重要な要素となります。
3. 保険適用にならないケースと具体例
病気やケガでも、必ずしも保険診療が適用されるとは限りません。健康保険は、医療費の負担を軽減するための制度ですが、その適用範囲は法律で定められています。そのため、医療行為の内容によっては、全額自己負担となるケースもあります。医療費の自己負担額を把握するためにも、保険適用外のケースについて理解しておきましょう。
具体的な例で解説 保険適用と適用外の線引き
保険適用と適用外の線引きは、時に複雑で分かりづらいものです。適用外の主な例としては、美容目的の治療や、健康保険が適用されない医薬品・医療機器を用いた治療などが挙げられます。
具体的な例を通して、その違いを理解していきましょう。
① 内視鏡検査の場合
内視鏡検査は、症状があり医師が必要と判断した場合は保険診療となりますが、健康診断の一環や、「癌になった家族がいて心配だから」など身体的な症状が認められない場合は保険適用外となります。
② 健康診断の結果に基づく追加検査
健康診断で「便潜血陽性」と指摘され精密検査として大腸内視鏡を受ける場合は保険診療となりますが、健康診断で異常がなかったものの念のために大腸内視鏡を希望する場合は保険適用外となります。
③ 花粉症の検査と治療
「くしゃみ・鼻水・目のかゆみ」といった明らかな症状があり、医師が診断・治療を行う場合は保険診療となります。一方で、特に症状がない状態で「自分が花粉症かどうか確かめたい」とアレルギー検査を希望する場合は保険適用外となります。
④ 歯のホワイトニング
歯のホワイトニングは、加齢や遺伝、生活習慣による歯の黄ばみを漂白して白くする施術です。審美性を向上させることが目的であるため、ほとんどの場合、保険適用外となります。ただし、外傷や薬剤の影響で歯が変色した場合など、医療上の必要性が高いと認められるケースでは、保険適用となる可能性があります。
⑤ インプラント
インプラントは、歯を失った部分の顎骨に人工歯根を埋め込み、その上に人工歯を装着する治療法です。機能回復を目的とするインプラント治療は、基本的に保険適用外です。しかし、顎骨に先天的な欠損がある場合や、腫瘍の摘出などで顎骨を再建する必要がある場合など、医療上の必要性が高いと認められるケースでは、保険適用となる可能性があります。
⑥ 美容整形
美容整形は、容姿を変えることを目的とした医療行為であり、基本的に保険適用外です。二重まぶたの手術や隆鼻術、脂肪吸引などが代表的な例です。ただし、事故や病気で顔面に損傷を負い、機能回復や変形の矯正を目的とした手術を行う場合は、保険適用となる場合があります。
保険適用外の場合の費用負担
保険適用外の医療行為を受けた場合、医療費は全額自己負担となります。医療機関によって費用設定が異なるため、事前に確認することが重要です。また、医療費控除を利用することで、確定申告時に所得税の一部が還付される場合があります。高額な医療費を支払った場合は、医療費控除の活用も検討しましょう。
４. 受診時のポイント
- 症状をできるだけ具体的に伝える
例えば「お腹が痛い」と伝える際には、「どの部分が痛いか」「どんな痛みか（刺すような痛み、鈍痛など）」「いつから続いているか」などの詳細を話すと、医師が適切な診療を判断しやすくなります。 - 検査や治療の前に保険適用かどうか確認する
病院の受付や医師に「この検査は保険適用になりますか？」と確認することで、思わぬ高額な医療費を避けることができます。 - 保険請求を目的とした受診は避ける
「保険適用にしてほしいから症状を誇張する」といった行為は、適正な医療提供の妨げになります。医師は診療の記録を残すため、不適切な受診は後々の診療にも影響を及ぼす可能性があります。
5. まとめ
保険診療と保険適用外の違い、そしてその違いを理解する上で重要な「主訴」について解説しました。主訴は医療の必要性を判断する上で重要な役割を果たします。また保険診療と保険適用外を分けるの判断基準の一つでもあります。
適切な診断と必要な医療サービスを受けるためにも、受診の際は正確な症状を伝え、自身の症状や治療内容について医師としっかり相談し、理解を深めることが大切です。安心して治療を受けるためにも、保険適用のルールを理解した上で医療サービスを利用しましょう。
